Human International Academy	オンライン申込書 ファックスまたは郵送でもお申し込みいただけます。 Admissions Department, 123 Camino De La Reina, Suite W-200, CA 92108. Phone:(619)501-8091, Fax:(619)501-9027. Email:contact@hiausa.com. 事務手数料（返金不可）として国際郵便為替またはトラベラーズチェックUS$75を送金してください。銀行振り込みをご希望の方はお問い合わせください。
以下の必要事項にご記入ください。

ACCOMODATION & TRANSPORTATION INFORMATION

パーソナルインフォメーション
* 性別 Male Female
* 苗字 MI * 名前
* 生年月日 (月/日/年) *国籍 * 生まれた国
連絡先
* 現住所
*市町村 * 都道府県 * 郵便番号 * 国
* 電話番号 FAX * Eメール
アメリカでの住所 City State <%Dim intIndex For intIndex = 0 to UBound(strStateArray)%> <%=strStateArray(intIndex)%> <%Next%> Zip
アメリカでの電話番号 FAX Eメール
緊急連絡先(名前/苗字) 電話 Eメール
VISA 情報
* Visaの種類 Visaの詳しい情報が必要な方はこをクリック
すでにアメリカに滞在している場合のVisaの種類 I-94# School Transfer from
英語について
* 英語は何年勉強しましたか? 年 * あなたの英語のレベルは？ Beginner Intermediate Advanced TOEFL スコア: TOEIC スコア:
その他
* Human International Acedemyをどのようにして知りましたか?
インターネット エージェント 既存の生徒から イエローページ 広告を見て その他
コースについて
Course Length Frequency Starting Date Intensive English (週間) (時間/週) (月/日/年) Business Studies (週間) (時間/週) (月/日/年) American Culture & Current Events (週間) (時間/週) (月/日/年) English & Volunteering (週間) (時間/週) (月/日/年) Technology in Higher Education (週間) (時間/週) (月/日/年) Academic Preparation (週間) (時間/週) (月/日/年) ESL Literacy (週間) (時間/週) (月/日/年) Legal English (週間) (時間/週) (月/日/年) Travel and Hospitality English (週間) (時間/週) (月/日/年) Test Preparation (TOEFL, TOEIC, MELAB, GMAT) (週間) (時間/週) (月/日/年)
そのほかのコースは「コース名」を下記に直接ご記入ください。:
	* 滞在先およびお支払いに関する情報
* ステイ先のアレンジ 必要 必要ない
ステイ先のアレンジが必要な方は以下の質問にもお答えください。:
ホームステイ with meals without meals 学生寮 Private Studio Shared Studio
入居希望日 (月/日/年) 退出希望日 (月/日/年)
到着日 (月/日/年) 出発日 (月/日/年)
お支払い方法
* お支払い方法を選択してください。
国際郵便為替 トラベラーズチェック 銀行振り込み クレジットカード
入学、在学中の条件と注意点
入学、在学中に関する条件、注意事項をお読みください。 入学の条件と注意点　をご理解、同意いただけた場合は、ここをクリックしてください。